Adresses utiles

Fonds Spécial de Solidarité à l’INAMI

Fonds Spécial de Solidarité à l’INAMI

contact Monsieur BLEAU 02/739.79.93

Le FSS est un filet de protection supplémentaire à la couverture “ordinaire” de l’assurance soins de santé. Il fonctionne depuis 1990, au sein de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI). Disposant d’un budget annuel limité, il est financé par un prélèvement sur les ressources de l’assurance obligatoire soins de santé.
C’est le Collège des médecins-directeurs qui décide d’accorder des interventions et qui en fixe le montant. Ce Collège est composé des médecins directeurs (ou de leurs représentants) de chaque organisme assureur et de médecins de l’INAMI.
Attention : Modification réglementaire au 07-03-2014 pour les soins qui doivent être donnés à l’étranger

Si votre état de santé nécessite des soins qui doivent être délivrés à l’étranger, le Fonds spécial de solidarité (FSS) peut dans certains cas intervenir :
• pour les soins (non remboursables) délivrés à l’étranger
• pour les frais de voyage et pour les frais de séjour pour le bénéficiaire et, le cas échéant, pour la personne qui l’accompagne.
Depuis le 7 mars 2014, la loi a changé (loi portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé du 7/02/2014).
• Vous devez obligatoirement adresser une demande de principe au FSS avant la réalisation de ces soins. Adressez-la au médecin conseil de votre mutualité avant votre départ à l’étranger.
Vous devez joindre les documents suivants à votre demande :
1. Un rapport médical et une prescription établis par un médecin spécialisé en l’affection.

Ce rapport et cette prescription doivent :
o expliquer pourquoi les soins ne peuvent pas être délivrés en Belgique (dans un centre universitaire, éventuellement autre que celui où vous êtes soigné, que celui auquel votre spécialiste a l’habitude de renvoyer ou qui est le plus proche de chez vous)
o apporter toutes les informations nécessaires démontrant que votre demande répond aux critères définissant la notion digne d’intérêt (cf. plus bas)
o définir clairement la/les prestations médicale(s), le cas échéant demandées
o préciser si les soins seront délivrés au cours d’une hospitalisation ou en ambulatoire
o donner l’adresse précise du lieu de traitement et la durée estimée nécessaire pour les soins

2. Un devis des frais médicaux s’ils ne sont pas déjà pris en charge par votre mutualité, des frais de transport

(par exemple, estimation du prix du ticket d’avion, nombre de km à parcourir, etc.) et des frais de séjour (durée prévue du séjour, accompagnement, etc.)
3. Une déclaration sur l’honneur attestant que vous ne pouvez bénéficier d’aucune autre intervention pour ces frais

4. L’autorisation du médecin conseil conformément à la réglementation belge, internationale ou supranationale en vigueur pour les prestations de santé dispensées à l’étranger, si cette autorisation est nécessaire

5. Si vous devez être accompagné pour des raisons médicales, un rapport médical motivant le caractère indispensable de cet accompagnement (seulement si vous avez plus de 18 ans).

• Votre demande doit répondre à la notion « digne d’intérêt »
Pour recevoir une autorisation du FSS, votre demande doit répondre simultanément à tous les critères suivants :

1. les prestations de santé dispensées à l’étranger sont onéreuses ;

2. les prestations de santé dispensées à l’étranger présentent une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales internationales faisant autorité ;

3. les prestations de santé dispensées à l’étranger ne relèvent plus d’un stade expérimental ;

4. les prestations de santé dispensées à l’étranger visent le traitement d’une affection portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire ;

5. il n’existe aucune alternative thérapeutique acceptable en matière de diagnostic ou de thérapie qui puisse être délivrée en Belgique dans un délai raisonnable sur le plan médical en tenant compte de l’état de santé du bénéficiaire au moment de sa demande ;

6. les prestations de santé dispensées à l’étranger ont été, préalablement à l’obtention des soins, prescrites par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l’affection concernée et autorisé légalement à pratiquer la médecine dans un Etat membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen. Le Collège des médecins-directeurs peut, le cas échéant, demander un avis complémentaire d’un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l’affection concernée et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

• Le Fonds spécial de solidarité n’accordera plus d’intervention financière pour des frais de séjour et de transport si l’endroit où vous êtes traité, se situe dans un périmètre de 350km à vol d’oiseau autour de Bruxelles
Néanmoins au cas où votre état de santé est tellement grave qu’un transport médicalisé (p. ex en ambulance) est absolument requis et que votre demande est digne d’intérêt selon les critères de la loi, le FSS pourra rembourser ces frais si un rapport médical établi avant le transport, motive pourquoi ce mode de transport est indispensable.

• A votre retour, remettez au médecin conseil les factures relatives aux frais pour lesquels le FSS s’est engagé à accorder des interventions financières. Votre mutualité vous versera alors les interventions financières correspondant à vos frais. Le montant de ces interventions financières sera calculé conformément à l’arrêté royal d’exécution en vigueur.
Pourquoi un Fonds spécial de solidarité ?
Pour éviter qu’un patient, dans une situation médicale très grave, ne doive renoncer aux soins si des prestations médicales essentielles ne sont pas remboursées et sont particulièrement chères.
Les demandes au FSS doivent répondre à certaines conditions pour donner droit à une intervention (voir plus loin dans la brochure).

Brochure d’information générale

Cette brochure (PDF- 836 KB) s’adresse à tout public.

Elle contient :
• une brève explication de ce qu’est le Fonds Spécial de Solidarité

• quand et comment les assurés sociaux peuvent bénéficier de ce Fonds.
Liste limitative des prestations médicales innovantes
Le Collège des médecins-directeurs peut accorder une intervention financière dans le cadre du Fonds Spécial de Solidarité pour les prestations inscrites sur la liste limitative des prestations médicales innovantes.

La prestation suivante est inscrites sur la liste :

• stent valvulaire transcathéter implantable au niveau aortique (TAVI)
Plus d’informations générales sur le fonds spécial de solidarité ?

Consultez : - le service compétent à l’INAMI, Tél. : 02/ 739 76 70
- Adresse mail : fonds-solidarite[AT]inami.fgov.be

• Texte réglementaire

Pour des informations relatives au dossier d’un patient, merci de contacter l’organisme assureur auquel il est affilié.