Activités - Partenariats sociaux

  
Partenariats sociaux
Fonds Spécial de Solidarité à l’INAMI

contact Monsieur BLEAU 02/739.79.93

Le FSS est un filet de protection supplémentaire à la couverture “ordinaire” de l’assurance soins de santé. Il fonctionne depuis 1990, au sein de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI). Disposant d’un budget annuel limité, il est financé par un prélèvement sur les ressources de l’assurance obligatoire soins de santé.
C’est le Collège des médecins-directeurs qui décide d’accorder des interventions et qui en fixe le montant. Ce Collège est composé des médecins directeurs (ou de leurs représentants) de chaque organisme assureur et de médecins de l’INAMI.
Attention : Modification réglementaire au 07-03-2014 pour les soins qui doivent être donnés à l’étranger

Si votre état de santé nécessite des soins qui doivent être délivrés à l’étranger, le Fonds spécial de solidarité (FSS) peut dans certains cas intervenir :
• pour les soins (non remboursables) délivrés à l’étranger
• pour les frais de voyage et pour les frais de séjour pour le bénéficiaire et, le cas échéant, pour la personne qui l’accompagne.
Depuis le 7 mars 2014, la loi a changé (loi portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé du 7/02/2014).
• Vous devez obligatoirement adresser une demande de principe au FSS avant la réalisation de ces soins. Adressez-la au médecin conseil de votre mutualité avant votre départ à l’étranger.
Vous devez joindre les documents suivants à votre demande :
1. Un rapport médical et une prescription établis par un médecin spécialisé en l’affection.

Ce rapport et cette prescription doivent :
o expliquer pourquoi les soins ne peuvent pas être délivrés en Belgique (dans un centre universitaire, éventuellement autre que celui où vous êtes soigné, que celui auquel votre spécialiste a l’habitude de renvoyer ou qui est le plus proche de chez vous)
o apporter toutes les informations nécessaires démontrant que votre demande répond aux critères définissant la notion digne d’intérêt (cf. plus bas)
o définir clairement la/les prestations médicale(s), le cas échéant demandées
o préciser si les soins seront délivrés au cours d’une hospitalisation ou en ambulatoire
o donner l’adresse précise du lieu de traitement et la durée estimée nécessaire pour les soins

2. Un devis des frais médicaux s’ils ne sont pas déjà pris en charge par votre mutualité, des frais de transport

(par exemple, estimation du prix du ticket d’avion, nombre de km à parcourir, etc.) et des frais de séjour (durée prévue du séjour, accompagnement, etc.)
3. Une déclaration sur l’honneur attestant que vous ne pouvez bénéficier d’aucune autre intervention pour ces frais

4. L’autorisation du médecin conseil conformément à la réglementation belge, internationale ou supranationale en vigueur pour les prestations de santé dispensées à l’étranger, si cette autorisation est nécessaire

5. Si vous devez être accompagné pour des raisons médicales, un rapport médical motivant le caractère indispensable de cet accompagnement (seulement si vous avez plus de 18 ans).

• Votre demande doit répondre à la notion « digne d’intérêt »
Pour recevoir une autorisation du FSS, votre demande doit répondre simultanément à tous les critères suivants :

1. les prestations de santé dispensées à l’étranger sont onéreuses ;

2. les prestations de santé dispensées à l’étranger présentent une valeur scientifique et une efficacité largement reconnues par les instances médicales internationales faisant autorité ;

3. les prestations de santé dispensées à l’étranger ne relèvent plus d’un stade expérimental ;

4. les prestations de santé dispensées à l’étranger visent le traitement d’une affection portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire ;

5. il n’existe aucune alternative thérapeutique acceptable en matière de diagnostic ou de thérapie qui puisse être délivrée en Belgique dans un délai raisonnable sur le plan médical en tenant compte de l’état de santé du bénéficiaire au moment de sa demande ;

6. les prestations de santé dispensées à l’étranger ont été, préalablement à l’obtention des soins, prescrites par un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l’affection concernée et autorisé légalement à pratiquer la médecine dans un Etat membre de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen. Le Collège des médecins-directeurs peut, le cas échéant, demander un avis complémentaire d’un médecin-spécialiste, spécialisé dans le traitement de l’affection concernée et autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.

• Le Fonds spécial de solidarité n’accordera plus d’intervention financière pour des frais de séjour et de transport si l’endroit où vous êtes traité, se situe dans un périmètre de 350km à vol d’oiseau autour de Bruxelles
Néanmoins au cas où votre état de santé est tellement grave qu’un transport médicalisé (p. ex en ambulance) est absolument requis et que votre demande est digne d’intérêt selon les critères de la loi, le FSS pourra rembourser ces frais si un rapport médical établi avant le transport, motive pourquoi ce mode de transport est indispensable.

• A votre retour, remettez au médecin conseil les factures relatives aux frais pour lesquels le FSS s’est engagé à accorder des interventions financières. Votre mutualité vous versera alors les interventions financières correspondant à vos frais. Le montant de ces interventions financières sera calculé conformément à l’arrêté royal d’exécution en vigueur.
Pourquoi un Fonds spécial de solidarité ?
Pour éviter qu’un patient, dans une situation médicale très grave, ne doive renoncer aux soins si des prestations médicales essentielles ne sont pas remboursées et sont particulièrement chères.
Les demandes au FSS doivent répondre à certaines conditions pour donner droit à une intervention (voir plus loin dans la brochure).

Brochure d’information générale

Cette brochure (PDF- 836 KB) s’adresse à tout public.

Elle contient :
• une brève explication de ce qu’est le Fonds Spécial de Solidarité

• quand et comment les assurés sociaux peuvent bénéficier de ce Fonds.
Liste limitative des prestations médicales innovantes
Le Collège des médecins-directeurs peut accorder une intervention financière dans le cadre du Fonds Spécial de Solidarité pour les prestations inscrites sur la liste limitative des prestations médicales innovantes.

La prestation suivante est inscrites sur la liste :

• stent valvulaire transcathéter implantable au niveau aortique (TAVI)
Plus d’informations générales sur le fonds spécial de solidarité ?

Consultez : - le service compétent à l’INAMI, Tél. : 02/ 739 76 70
- Adresse mail : fonds-solidarite[AT]inami.fgov.be

• Texte réglementaire

Pour des informations relatives au dossier d’un patient, merci de contacter l’organisme assureur auquel il est affilié.

En matière d’assurance SOLDE RESTANT DÛ

Caisse du Suivi des Tarifications
Caisses de Compensations

Les Assurances solde restant dû pourraient être plus accessibles pour les personnes souffrant d’un risque de santé accru.

Conditions :

Le candidat à l’assurance souscrit à une assurance solde restant dû pour un crédit hypothécaire en vue de la transformation ou de l’acquisition de l’habitation propre et unique.

• Les assureurs ne peuvent plus faire usage, en assurance solde restant dû, que de questionnaires médicaux préalablement approuvé par le Bureau du suivi des tarifications, organisme paritairement composé de représentants du secteur de l’assurance et de représentants des patients et consommateurs. www.bureaudusuivi.be.
Le contenu des questionnaires est aujourd’hui strictement encadré. Ils doivent être conformes à la législation relative à la vie privée. Ils ne peuvent comporter que des questions précises. Ces questions ne peuvent porter que sur des événements susceptibles d’attester du caractère accru d’un risque de santé. Il ne peut être fait état à aucune autre référence à la vie privée du candidat assureur notamment, en matière de sexualité, hobbys, voyage à l’étranger, vie professionnelle.

• Si, au vu des informations obtenues sur l’état de santé du candidat à l’assurance, l’assureur refuse d’assurer, ajourne l’octroi de la couverture d’assurance, réclame une surprime ou prévoit une exclusion spécifique de garantie, l’assureur doit :

1. Aviser la personne concernée de manière claire, compréhensible et précise, en exposant les raisons médicale notamment de sa décision.

2. Pour une surprime, il est tenu de scinder la prime entre la prime de base et la surprime liée au risque de santé accru du candidat à l’assurance. Le montant de cette surprime doit figurer en euros et en pourcentage de la prime de base.
Le candidat à l’assurance peut demander par écrit à se faire remettre, par l’intermédiaire du médecin-conseil de l’assureur ou de son médecin traitant, des informations complémentaires sur les raisons médicales de la décision de l’assureur.
Il peut aussi demander par écrit des informations sur les études concrètes et/ou statistiques ayant motivé » cette décision ainsi que sur la relation entre la surmortalité attendue et le niveau de la surprime réclamée. L’assureur n’est pas obligé de donner suite aux demandes telles que la politique de tarification qu’il suit.

3. Lorsqu’un candidat à l’assurance est confronté à un avis défavorable à ses intérêts, l’assureur a le devoir de motivation et de transparence et cela quel que soit le degré de gravité du risque de santé à l’origine de la décision.

4. Faire Réévaluer par le réassureur Dans les 15 jours de la prise de connaissance du désaccord du candidat à l’assurance par rapport à la surprime, l’assureur doit transmettre le dossier pour réévaluation au réassureur. Rien n’est prévu lorsque l’assureur décide de refuser l’assurance.
Le réassureur se voit confier un rôle d’instance de recours contre la décision de l’assureur. Les conditions d’application de cette mesure demeurent incertaines. Il doit s’acquitter de sa tâche sur base du dossier transmis (pas de contact avec le candidat ni son médecin). Si le réassureur suggère une surprime inférieure à celle envisagée par l’assureur, ce dernier doit modifier l’offre en ce sens. Il peut aussi refuser le contrat.

Le Bureau du suivi de la tarification :

Lorsque l’assureur notifie au candidat à l’assurance un refus d’assurance ou entend lui appliquer une surprime supérieure à 75 % de la prime de base, ce candidat peut saisir le Bureau du suivi de la Tarification d’une demande d’examen de son dossier.

Le Bureau doit vérifier si la décision de l’assureur se justifie objectivement et raisonnablement d’un point de vue médical et du point de vue de la technique des assurances.
Si le Bureau estime la décision de l’assureur justifiée et ne propose pas de solution plus favorable, l’assureur peut confirmer son offre initiale.
Si ce n’est pas ainsi, le Bureau doit communiquer aux partie concernées, dans les 15 jours de la réception du dossier, une proposition contraignante ou décision motivée fondée sur les conditions d’accès, notamment tarifaires, qu’il a fixées et qu’il est tenu de revoir tous les deux ans.
Cette proposition contraignante ou motivée ne lie pas l’assureur. Si celui-ci n’envisage pas de suivre cette décision, il doit en informer l’intéressé dans un délai raisonnable. Il doit motiver sa décision.

La Caisse de Compensation :

Lorsque la surprime est comprise entre 125 % et 800 % de la prime de base, le candidat à l’assurance doit faire intervenir la Caisse de compensation prévue par la loi.
L’intervention de la Caisse de Compensation viendra diminuer la somme due à concurrence le montant total de prime réclamé par l’assureur.
Coordonnées de la Caisse de Compensation :
Accesso ASBL, Square de Meeûs 29, 1000 Bruxelles
Si l’assureur applique une surprime supérieure à 200 ´% de la prime de base, il est dans l’obligation d’offrir au preneur une « Garantie Standardisée » d’un montant de 200 000 € si le candidat souscrit seul le crédit hypothécaire.
Si il s’agit de co emprunteurs, ce candidat bénéficiera d’une garantie limitée à 50 % du capital emprunté.

L’Association Alliance Syndrome de Dravet

Créée en 2009 et née de la volonté de briser le silence et les chaînes de la solitude face à la maladie.

Présidente ASD : MERYL ASSELINO
contact@alliancesyndromededravet.fr

www.alliancesyndromededravet.fr

Il faut savoir :

Une centaine de familles françaises et francophones ont rejoint l’association.
Les points communs : la maladie, les angoisses... la peine et parfois l’avenir incertain.... "mais aussi la solidarité, le sentiment d’être compris et acceptés avec la différence qui nous caractérise désormais" disait Meryl Asselino...

Les missions en trois points :

- Soutenir les familles ;
- Faire circuler l’information auprès des familles, du monde médical et du grand public ;
- Aider la recherche ;

Les Actions Actuelles :

- Travail de membres de l’association avec le Docteur Rima Nabbout sur un projet d’éducation thérapeutique ;

- Ecriture d’un projet de bande dessinée sur le sujet de la maladie rare et de la différence ;

- Rencontres régionales (en France : Paris, Bordeaux, Lyon, Caen, Lille.

- Projet d’une démarche pédago/thérapeutique avec Tania Korsak, anthropologue, soutien du professeur Dulac et de Docteur Nabbout.

- Soutien aux familles par parrainages et contact des nouveaux adhérents ;

- Travail auprès des autorités de tutelle pour faciliter l’administration du valium intra-rectal ;

- Diffusion d’un dossier d’information sur le syndrome auprès des MDPH dans le but de mieux qulifier les attributions ;

- Mécénat EDF pour les associations ;

- Dossier d’accueil pour les familles ;

- Cybercommunauté Dravet sur Eurodis ;

- Travail sur une affiche, un dépliant et un dossier de presse ;

Encore en chantier :

- La prise en charge des jeunes adultes et adultes pour lesquels rien ou presque n’existe.

- La sensiblisation et la formation des intervenants instituteurs, AVS... crèches, centres de loisirs.

Ensemble et au-delà de toutes les frontières nous formons une grande et belle famille !Aujourd’hui, j’aime l’idée dit Meryl que des sportifs soient aux côtés de nos enfants. Je pense que ceux-ci partagent les mêmes valeurs : la volonté, le dépassement de soi, une énergie sans limite et une attention bienveillante pour les autres......

Que représente ce syndrome ? Comment se manifeste t-il ? Quels sont ces troubles ? Quels sont les différentes prises en charge et l’enfant est-il scolarisable ? Quelle est la cause de ce syndrome ?

www.orphanet.net